Wednesday, March 01, 2006

Cuaderno de apuntes

Paso 1.
Convertir la necesidad de información en una pregunta que puede ser contestada.

Cuando encontramos un paciente con un problema en particular, pueden surgir varias preguntas que pretenderíamos contestar.
Las preguntas clínicas aumentan continuamente en el curso del cuidado rutinario de la salud, pero la mayoría deben ser claramente formuladas para asegurarse respuestas claras.

Enfocar la pregunta aclara el objetivo de la búsqueda en la literatura y permite el uso de guías apropiadas para evaluar la validez de los títulos y resúmenes de los artículos que se pueden encontrar.

Existen dos tipos de preguntas clínicas bien formuladas:
1. Preguntas Básicas: Preguntar sobre el conocimiento general de un trastorno, las cuales poseen dos componentes esenciales:
  • Una pregunta con raíz (quién, qué, dónde, cuándo, cómo, por qué) y un verbo.
  • Un trastorno, o un aspecto de un trastorno ( ej: cianosis, hipoxemia).

Ejemplos:
¿Cuál es la causa de la babesiosis?
¿Cuándo se producen las complicaciones de la pancreatitis?

2. Preguntas de primera línea: Preguntar sobre el conocimiento específico acerca del tratamiento de los pacientes con un trastorno definido. Estas preguntas poseen cuatro (o tres) componentes esenciales:

  • Paciente y/o problema.
  • Intervención (definida con mayor amplitud, incluyendo una exposición a una prueba diagnóstica, un factor pronóstico, un tratamiento, una percepción de un paciente, etc).
  • Comparación de la intervención, si procede.
  • Evolución clínica.
Ejemplo:
“En pacientes con edad avanzada y con insuficiencia cardiaca secundaria a una disfunción diastólica aislada, ¿la adición de digoxina al tratamiento diurético estándar y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) es suficiente para reducir la morbilidad y/o mortalidad de forma que compense los eventos adversos?”

Tanto las preguntas básicas como las de primera línea pueden cubrir una amplia gama de aspectos biológicos, psicológicos y sociológicos sobre la atención de la salud de las personas.
Existen 3 o 4 componentes esenciales en una pregunta clínica:
  • El paciente o problema en cuestión,
  • La intervención, evaluación o exposición de interés,
  • Comparación entre diferentes intervenciones (si es relevante),
  • El resultado, o resultados de interés.
Así, una pregunta que puede ser contestada se puede estructur con el formato PICO (Paciente o problema, Intervención, Comparación y Resultados-outcomes en el idioma inglés-) o PIO (Paciente o problema, Intervención y Resultados – outcomes en el idioma inglés-).

De manera ilustrativa, por favor imagine que en su lugar de trabajo hay un bebé de 4 meses con bronquiolitis viral. Los síntomas del niño empeoran progresivamente y usted considera que darle esteroides podría ayudarle al niño a mejorar y reducir su estancia hospitalaria. Usted decide usar una puntuación clínica para evaluar la respuesta.

Los componentes claves de su pregunta clínica deben ser:
  • Paciente o problema: niño de cuatro meses con bronquiolitis viral.
  • Intervención: Corticosteroides.
  • Comparación: No usar corticosteroides.
  • Resultados : puntuación clínica, estancia hospitalaria.
Una pregunta clínica de 4 partes puede ser la siguiente: ¿En un bebé de 4 meses con bronquiolitis, la administración de corticosteroides comparada con la no administración de corticosteroides, mejora la puntuación clínica y reduce la estancia hospitalaria?

Paso 2:
Buscar las mejores evidencias para contestar a esta pregunta.

Mis estudiantes se desaniman cuando les digo “la mitad de lo que usted ha aprendido como estudiante de medicina se demostrará dentro de 10 años que está equivocado. Y el problema es que ninguno de sus profesores sabe qué mitad es”
Doctor Sydney Burwell,
Decano de Harvard Medical School.

Tal y como lo indica la cita de Dr. Burwell, el nuevo conocimiento médico estaba evolucionando de forma bastante rápida entonces. En la última década se ha acelerado debido a la maduración de la investigación biomédica, así como también de grandes y novedosas inversiones en la investigación asistencial sanitaria, más de 55 mil millones de dólares al año.

Una razonable solución para el problema de la obsoleta educación profesional es “el aprendizaje basado en problemas” o “aprendizaje mediante la realización de preguntas”. Es decir, cuando se afronta una pregunta clínica sobre la que no se está seguro de poseer la mejor respuesta actual, se necesita desarrollar el hábito de buscar esta respuesta de la forma más eficaz posible.

Una vez planteada la pregunta, ¿dónde podemos encontrar la mejor evidencia?

1. Destruya sus libros de texto (tradicionales): A pesar que se puede encontrar alguna información útil en textos sobre fisiopatología de problemas clínicos, es mejor no usarlos para establecer la causa, diagnóstico, pronóstico, prevención o tratamiento de un trastorno. Para que un libro de texto sea fiable en la era moderna:

  • Debe revisarse con frecuencia (al menos una vez al año),
  • Debe estar notablemente documentado, al menos con declaraciones sobre diagnóstico y tratamiento (para que los lectores puedan conseguir las fuentes originales para más detalles y también para determinar con facilidad la fecha de una afirmación),
  • La evidencia en la que se basa una declaración debe seleccionarse según los principios explícitos de la medicina basada en evidencia.
A continuación se anotan algunos consejos y ejemplos de fuentes de información que pueden serle útiles:

Algunos libros que cumplen con estos criterios son “Clinical Evidence” Evidencia Clínical del Grupo de publicaciones del BMJ y el American College of Physicians entre otros. En el campo de la medicina general, UpToDate por ejemplo se actualiza cada 3 meses, posee una amplia bibliografía y proporciona resúmenes de MEDLINE para evidencia clave.
2. Invierta en bases de datos de información como por ejemplo bases de datos electrónicas tales como Medline y la Biblioteca Cochrane de la Colaboración Cochrane (ambas dispones de acceso gratuito en Centroamérica).
MEDLINE es probablemente la base de datos más ampliamente usada para la búsqueda de literatura biomédica. Se mantiene a través de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y una versión de MEDLINE (PUBMED) está gratis en Internet y es actualizada regularmente.

Cuando se buscan artículos de efectividad de intervenciones o tratamientos, el primer sitio donde se podría buscar es la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane (la cual es actualizada periódicamente y está disponible en internet o disco compacto) u otras fuentes secundarias como las que hemos mencionado con anterioridad.

Conducir la búsqueda:

En el nivel básico, un método eficiente es combinar palabras individuales o términos usando “Y” y/o “O” (deben ser utilizados en ingles “AND” y/o “OR”). Si usted desea encontrar información utilizando dos términos, diabetes e insulina por ejemplo, debe utilizar estos dos términos de manera combinada. AND le permite recuperar solo artículos que contengan en algún lugar de su texto ambos términos y OR le permite recuperar artículos que contengan en algún lugar de su texto un término o el otro; los puristas del lenguaje entienden esto muy bien.

Cuando se obtienen demasiados artículos en la búsqueda inicial, PUBMED tiene una opción que le permite limitar los resultados de su búsqueda. Usted puede limitar su búsqueda por tipo de publicación (por ejemplo estudio aleatorizado controlado o artículos de revisión), por fecha de publicación, por idioma, por población de estudio, y otras. PUBMED también tiene una opción denominada “Interrogantes Clínicas” (Clinical Queries), la cual brinda una búsqueda asistida de la evidencia buscada en la base de datos MEDLINE; se trata de una búsqueda reprogramada con un filtro que le permite a los practicantes acceder a la mejor evidencia disponible al brindar un rápido acceso a los estudios clínicos relevantes relacionados con tratamiento, diagnóstico, etiología o pronóstico. Para mayor información por favor revisé la sección de tutoría de PUBMED.

Bibliografía:
  1. Akobeng, A. Principles of evidence based medicine Arch. Dis. Child. 2005;90;837-840.
  2. Oxman, A et al. Users’ Guide to the medical literature: I. How get to started?: A new approach to teaching the practice of medicine Evidence Based Medicine Working Group. JAMA 1993, 270 (17): 2093 -2095.
  3. Sackett, D et al. Medicina Basada en la Evidencia. Harcourt 2001, Madrid, España.
Lectura recomendada:
Guyatt G, Rennie D. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: American Medical Association, 2001.
Traducido y Adaptado por:
Victoria Arguedas, estudiante de quinto año.
Dr. Arturo Salazar, médico-asesor científico.
Febrero 2006

Diagnóstico

Revisión: el examen físico tiene poca efectividad diagnóstica para lesión meniscal de la rodilla

Shoor S. Evid. Based Med. 2002; 7;93.
Sccholten RJ, Devillé WL, Opstelten W, et al. The acuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee: a metaanalysis. J Fam Pract 2001 nov; 50:938-44.
(Ver POEM en EBM)/(Ver en Medline)

Comentario en términos coloquiales:
Un examen físico completo y una adecuada historia clínica en la que el médico evalué completamente al paciente parecen ser hasta el momento la mejor forma de hacer el diagnóstico de una lesión meniscal, ya que no hay ninguna prueba que por sí sola sea capaz de establecer este diagnóstico con una probabilidad lo suficientemente alta. Por lo tanto es necesaria una evaluación integral del paciente y no apoyarse solamente en una prueba o signo en el examen físico.

Pregunta clínica de tres partes:
¿En pacientes con lesión meniscal de la rodilla, cual es la exactitud diagnóstica del examen físico?

Nivel de evidencia: 1a.

Métodos:
Fuente de datos: Se identificaron estudios en Medline (1966-99) y EMBASE/Excerpta Medica (1988-99) con los términos rodilla, articulación de la rodilla, menisco tibial y derrame articular.
Se revisó las bibliografías de los estudios relevantes.
Selección de estudios: 2 revisores seleccionaron en forma independiente estudios publicados en ingles, francés, alemán u holandés; que reportaran la efectividad de ≥ 1 prueba del examen físico para la evaluación de las lesiones meniscales de la rodilla; y que usaran artrostomía, artroscopia o imágenes de resonancia magnética (IRM) como estándar para el diagnóstico. Los estudios se excluyeron si no tenían un grupo de referencia, incluyeron solo pacientes con resultados positivos, se evaluó solo contra cadáveres o solo se consideró el examen físico bajo anestesia.
Extracción de datos: se incluyeron 13 estudios (2231 pacientes). La prueba y el estándar diagnóstico se evaluaron en forma enmascarada en 2 estudios. 9 estudios usaron artroscopia y 1 estudio usó IRM como estándar diagnóstico. Sesgos de verificación (ej pacientes con un examen físico anormal tienen una mayor probabilidad de recibir una prueba estándar para diagnóstico) se presentaron en la mayoría de los estudios. La tabla muestra los rangos para sensibilidad, especificidad y valores predictivos para las pruebas de efusión (4 estudios), la prueba de Mc Murray (11 estudios), el aumento de sensibilidad en la línea articular (13 estudios) y la maniobra de compresión de Apley (4 estudios).

Conclusión:
En pacientes con lesión meniscal de la rodilla, las pruebas del examen físico tienen poca efectividad diagnóstica.

Para correspondencia con el autor: Dr R J P M Scholten, Dutch Centro Cochrane, Amsterdam, Holanda. R.J.Scholten@AMC.UvA.NL.

Fuente de financiamiento: sin fuentes externas de financiamiento.

Característica de las pruebas para diagnóstico de lesión meniscal.



Comentario:
¿Puede un médico general usar la historia clínica y el examen físico para identificar correctamente los pacientes con lesiones traumáticas de la rodilla que se beneficiarían con una intervención quirúrgica? En un excelente metaanálisis, Scholten et al proveen evidencia que el dolor o la inflamación articular no predicen la presencia o ausencia de un menisco lesionado y un signo de McMurray positivo tiene un valor predictivo mínimo para detectar un menisco roto. Otras cosas relacionadas con la pregunta de investigación de los autores requieren más atención.
Primero, la mayoría de los estudios no involucraron a médicos generales o de atención primaria. Esta omisión sesga el resultado hacia una mayor prevalencia de lesiones meniscales y no nos dice si un médico general puede hacer un examen similar al de un especialista. Segundo, el valor predictivo de algunas preguntas clave en la historia del paciente como el bloqueo de la rodilla en flexión, el movimiento durante la lesión, desplazamiento de la rodilla y la inflamación permanecen aún sin dilucidar. Tercero, los defectos metodológicos podrían sesgar los resultados. En 11 de los 13 estudios, el examen físico y el procedimiento estándar no se evaluaron en forma enmascarada, y el paciente con una sospecha de lesión meniscal tuvo mayor probabilidad de ser sometido a cirugía o a IRM. Finalmente no sabemos cuando alguna prueba puede distinguir un desgarro traumático (que se beneficiaría de una cirugía) de una lesión degenerativa (que respondería a manejo conservador).
¿Debería un médico general continuar guiándose por la presencia de derrame y el dolor articular, o la prueba de McMurray al realizar el examen físico? Hasta que un estudio prospectivo, bien controlado y lo suficientemente grande y que además incluya a médicos generales evalúe el valor predictivo de ambos, la historia clínica y el examen físico, no podemos estar seguros. Mientras tanto, pareciera que el examen físico es útil solo cuando es combinado con una buena historia clínica. Por ejemplo, un paciente de 35 años con una torcedura aguda, dolorosa y con desplazamiento, tiene una mayor probabilidad de tener una lesión de menisco aguda, grande y corregible quirúrgicamente que un paciente de 56 años que noto dolor y desplazamiento al agacharse.
En el paciente de 35 años un signo de McMurray positivo podría incrementar la probabilidad del beneficio quirúrgico, mientras que en el de 56 años agregaría poca información.

Stanford Shoor, MD
Centro médico Kaiser Santa Clara
Santa Clara, California, EU.


1. Stratford PW, Binkley J. A review of the McMurray test: definition, interpretation, and clinical usefulness. J Prthop Sports Phys Ther 1995;22:116-20.


Preparado, traducido y comentado por:
Pablo A. Álvarez Aguilar. p.alvarez@costarricense.cr
Interno Universitario. Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.

Wednesday, February 01, 2006

La terapia de reemplazo hormonal aumenta la incidencia y severidad de la incontinencia urinaria en mujeres posmenopáusicas sanas

Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293:935–48. (ver en EBM)/(ver en Medline)

Comentario en términos coloquiales:
Al tratar con terapia de reemplazo hormonal entre 8 y 16 pacientes posmenopáusicas sanas, al menos una de ellas va a desarrollar pérdida involuntaria de orina en un periodo de un año. Esto cambia la perspectiva respecto a su uso para tratamiento de incontinencia urinaria ya que no son útiles y contrario a lo que se creía la aumentan.
Al evaluar esta información, algunas mujeres podrían pensar que no debería darse este tratamiento a no ser que sea muy necesario como para el tratamiento de los bochornos clínicamente importantes. Al recomendar este tratamiento el profesional de la salud debe advertir a la paciente sobre estos posibles efectos; además es necesaria una adecuada evaluación de las condiciones de la paciente, de las implicaciones del uso, beneficios así como posibles riesgos antes de iniciar tratamiento.

Escala de impacto clínico: Atención Primaria 7/7, Ginecología 6/7,
Nivel de evidencia: 1b.

Pregunta clínica de tres partes:

¿En mujeres posmenopáusicas sanas cual es el efecto de la terapia hormonal en la incontinencia urinaria (IU)?

Métodos:

  • Diseño: ensayo clínico aleatorizado, controlado contra placebo (Women’s Health Initiative [WHI]).
  • Ocultamiento de la colocación:
  • Enmascaramiento: médicos, participantes, recolectores de datos, analistas de datos, comité de seguimiento.
  • Seguimiento: un año.
  • Lugar: 40 Hospitales en Estados Unidos.
  • Participantes: mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años.
  • Criterios de exclusión: cáncer de mama, otros tumores invasivos en los últimos 10 años, trombosis venosa, hipertrigliceridemia u otra condición con pobre pronóstico. Incluyó 16 608 mujeres (edad media de 63.3 años) asignadas al grupo de estrógenos más progestinas; otras 10 739 mujeres (edad media 64 años) asignadas al grupo de solo estrógenos.
  • Intervención: Terapia hormonal (TH) combinada: estrógenos equinos conjugados (EEC) 0.625 mg/día más acetato de medroxiprogesterona (AMP) 2.5 mg/día (n= 8506) o placebo (n= 8102). EEC solos: EEC 0.625 mg/día (n= 5310) o placebo (n= 5429).
  • Variables evaluadas: incidencia y severidad de IU en un año.
  • Seguimiento: 86% (EEC más AMP) y 84% (EEC solos). Se realizó análisis por intención de tratar.

Resultados principales: se muestran en la tabla (ver tabla en EBM)

Conclusión:
En mujeres posmenopáusicas sanas la TH aumenta la incidencia y la intensidad de la IU.
Para correspondencia con el autor:
Dr S Hendrix,
Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Wayne/
Hospital Hutzel de Mujeres, Detroit, MI, USA.
shendrix@med.wayne.edu
Comentario:
El reporte de Hendrix et al es el más reciente hallazgo del estudio WHI. Hasta hace poco la TH se había recomendado como tratamiento para la IU basado en una serie de estudios pequeños, estudios observacionales y en la utilidad de los estrógenos para síntomas como la vaginitis atrófica y la dispareunia. Sin embargo, los resultados del WHI, confirman los hallazgos del estudio HERS1, el cual reportó que los estrógenos y las progestinas no solo no eran eficientes sino que empeoraban la UI. Este estudio extiende los resultados a mujeres que toman solamente EEC y a mujeres previamente asintomáticas.
Aunque no se conocen cuales son los mecanismos, estos dos grandes estudios bien diseñados vienen a cerrar las puertas al uso de TH como un tratamiento para la IU. En retrospectiva, el aumento de la IU luego de la menopausia parece deberse a cambios relacionados con la edad, más que a cambios hormonales.2 Se debe hacer énfasis en las terapias conductuales como los ejercicios para el piso pélvico y la pérdida de peso, así como terapias adicionales específicas para el tipo de incontinencia que presenta la paciente.3
Estos hallazgos no afectan las principales indicaciones de la TH para tratar los síntomas menopáusicos y continúa siendo una opción para las mujeres con síntomas importantes, pero no se deben emplear para la IU en mujeres cerca de la menopausia. Los médicos deben seguir la recomendación de usar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo necesario para mejorar los síntomas.
David Atkins, MD, MPH

1. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, Maryland, USA
2. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, et al. Obstet Gynecol 2001;97:116–20.
3. US Department of Health and Human Services. NIH News March 23, 2005.
www.nih.gov/news/pr/mar2005/od-23.htm
4. Nygaard IE, Heit M. Obstet Gynecol 2004;104:607–20.

Traducido con permiso de:
Atkins D. Evid Based Med. 2005;10:121 (ver en Evidence Based Medicine)

Preparado, traducido y comentado por

Pablo A. Álvarez Aguilar.
Interno Universitario-UCR.
en colaboración con la usuaria Nidia Aguilar Sancho.

Opinión

Necesidad de Información:

Al margen del Quinto Congreso Latinoamericano de Errores Innatos del Metabolismo y Pesquisa Neonatal y el X Simposio Latinoamericano de Enfermedades de Depósito Lisosomal, realizado en nuestro país del 7 al 11 de noviembre del 2005, se hace evidente la necesidad de información orientada al paciente y al médico, en términos sencillos y de fácil acceso. En este caso específico se trata de un grupo creciente de enfermedades que son detectadas en el periodo neonatal, por medio del tamizaje conocido como “la prueba del talón”, que se realiza a lo largo de todo el país desde 1990.
Actualmente existe una clara falta de conocimiento al respecto de estas enfermedades por parte del personal de salud que se encuentra en los centros médicos regionales mas cercanos a los pacientes, y muchas veces encargados de atender a estos pacientes inicialmente, ante una emergencia o por causas diferentes a su trastorno de fondo. El problema de falta de información se origina en parte porque el tamizaje y tratamiento de las enfermedades metabólicas es materia de rápida evolución, y en parte porque los médicos no tienen un fácil acceso a esta información, ni son concientes de su necesidad de aprender sobre el tema. En Costa Rica aun cuando se le ha dado información a los médicos que se encuentran en contacto directo con familias de pacientes afectados no ha mejorado el cuidado diario de los pacientes, por lo que se hace aun mas necesario dirigir información directamente a las familias.
A nivel internacional, donde también es evidente la falta de conocimiento por parte de los médicos generales, se comienzan a dar respuestas al problema como la del American College of Medical Genetics que ha puesto a disposición de los médicos resúmenes tipo FAQ pages. Si bien de esta manera se pretende que los médicos puedan por lo menos brindarle a las familias información sobre la confirmación del diagnóstico, expectativas clínicas y pasos a seguir entre otros, es claro que para convivir día a día y largo plazo con estas enfermedades se hace necesario que las familias y médicos tengan acceso a mas información actualizada, fácil de entender y de la mejor calidad posible.
Nosotros a nivel nacional necesitamos también comenzar a producir información para los pacientes y sus familias, por lo menos sobre las enfermedades mas frecuentemente diagnosticadas por el tamizaje neonatal (Hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, enfermedad del jarabe de Arce).

Vera Celada Ramón
Estudiantes de Medicina de V año

Thursday, October 20, 2005

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