Wednesday, March 01, 2006

Cuaderno de apuntes

Paso 1.
Convertir la necesidad de información en una pregunta que puede ser contestada.

Cuando encontramos un paciente con un problema en particular, pueden surgir varias preguntas que pretenderíamos contestar.
Las preguntas clínicas aumentan continuamente en el curso del cuidado rutinario de la salud, pero la mayoría deben ser claramente formuladas para asegurarse respuestas claras.

Enfocar la pregunta aclara el objetivo de la búsqueda en la literatura y permite el uso de guías apropiadas para evaluar la validez de los títulos y resúmenes de los artículos que se pueden encontrar.

Existen dos tipos de preguntas clínicas bien formuladas:
1. Preguntas Básicas: Preguntar sobre el conocimiento general de un trastorno, las cuales poseen dos componentes esenciales:
  • Una pregunta con raíz (quién, qué, dónde, cuándo, cómo, por qué) y un verbo.
  • Un trastorno, o un aspecto de un trastorno ( ej: cianosis, hipoxemia).

Ejemplos:
¿Cuál es la causa de la babesiosis?
¿Cuándo se producen las complicaciones de la pancreatitis?

2. Preguntas de primera línea: Preguntar sobre el conocimiento específico acerca del tratamiento de los pacientes con un trastorno definido. Estas preguntas poseen cuatro (o tres) componentes esenciales:

  • Paciente y/o problema.
  • Intervención (definida con mayor amplitud, incluyendo una exposición a una prueba diagnóstica, un factor pronóstico, un tratamiento, una percepción de un paciente, etc).
  • Comparación de la intervención, si procede.
  • Evolución clínica.
Ejemplo:
“En pacientes con edad avanzada y con insuficiencia cardiaca secundaria a una disfunción diastólica aislada, ¿la adición de digoxina al tratamiento diurético estándar y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) es suficiente para reducir la morbilidad y/o mortalidad de forma que compense los eventos adversos?”

Tanto las preguntas básicas como las de primera línea pueden cubrir una amplia gama de aspectos biológicos, psicológicos y sociológicos sobre la atención de la salud de las personas.
Existen 3 o 4 componentes esenciales en una pregunta clínica:
  • El paciente o problema en cuestión,
  • La intervención, evaluación o exposición de interés,
  • Comparación entre diferentes intervenciones (si es relevante),
  • El resultado, o resultados de interés.
Así, una pregunta que puede ser contestada se puede estructur con el formato PICO (Paciente o problema, Intervención, Comparación y Resultados-outcomes en el idioma inglés-) o PIO (Paciente o problema, Intervención y Resultados – outcomes en el idioma inglés-).

De manera ilustrativa, por favor imagine que en su lugar de trabajo hay un bebé de 4 meses con bronquiolitis viral. Los síntomas del niño empeoran progresivamente y usted considera que darle esteroides podría ayudarle al niño a mejorar y reducir su estancia hospitalaria. Usted decide usar una puntuación clínica para evaluar la respuesta.

Los componentes claves de su pregunta clínica deben ser:
  • Paciente o problema: niño de cuatro meses con bronquiolitis viral.
  • Intervención: Corticosteroides.
  • Comparación: No usar corticosteroides.
  • Resultados : puntuación clínica, estancia hospitalaria.
Una pregunta clínica de 4 partes puede ser la siguiente: ¿En un bebé de 4 meses con bronquiolitis, la administración de corticosteroides comparada con la no administración de corticosteroides, mejora la puntuación clínica y reduce la estancia hospitalaria?

Paso 2:
Buscar las mejores evidencias para contestar a esta pregunta.

Mis estudiantes se desaniman cuando les digo “la mitad de lo que usted ha aprendido como estudiante de medicina se demostrará dentro de 10 años que está equivocado. Y el problema es que ninguno de sus profesores sabe qué mitad es”
Doctor Sydney Burwell,
Decano de Harvard Medical School.

Tal y como lo indica la cita de Dr. Burwell, el nuevo conocimiento médico estaba evolucionando de forma bastante rápida entonces. En la última década se ha acelerado debido a la maduración de la investigación biomédica, así como también de grandes y novedosas inversiones en la investigación asistencial sanitaria, más de 55 mil millones de dólares al año.

Una razonable solución para el problema de la obsoleta educación profesional es “el aprendizaje basado en problemas” o “aprendizaje mediante la realización de preguntas”. Es decir, cuando se afronta una pregunta clínica sobre la que no se está seguro de poseer la mejor respuesta actual, se necesita desarrollar el hábito de buscar esta respuesta de la forma más eficaz posible.

Una vez planteada la pregunta, ¿dónde podemos encontrar la mejor evidencia?

1. Destruya sus libros de texto (tradicionales): A pesar que se puede encontrar alguna información útil en textos sobre fisiopatología de problemas clínicos, es mejor no usarlos para establecer la causa, diagnóstico, pronóstico, prevención o tratamiento de un trastorno. Para que un libro de texto sea fiable en la era moderna:

  • Debe revisarse con frecuencia (al menos una vez al año),
  • Debe estar notablemente documentado, al menos con declaraciones sobre diagnóstico y tratamiento (para que los lectores puedan conseguir las fuentes originales para más detalles y también para determinar con facilidad la fecha de una afirmación),
  • La evidencia en la que se basa una declaración debe seleccionarse según los principios explícitos de la medicina basada en evidencia.
A continuación se anotan algunos consejos y ejemplos de fuentes de información que pueden serle útiles:

Algunos libros que cumplen con estos criterios son “Clinical Evidence” Evidencia Clínical del Grupo de publicaciones del BMJ y el American College of Physicians entre otros. En el campo de la medicina general, UpToDate por ejemplo se actualiza cada 3 meses, posee una amplia bibliografía y proporciona resúmenes de MEDLINE para evidencia clave.
2. Invierta en bases de datos de información como por ejemplo bases de datos electrónicas tales como Medline y la Biblioteca Cochrane de la Colaboración Cochrane (ambas dispones de acceso gratuito en Centroamérica).
MEDLINE es probablemente la base de datos más ampliamente usada para la búsqueda de literatura biomédica. Se mantiene a través de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y una versión de MEDLINE (PUBMED) está gratis en Internet y es actualizada regularmente.

Cuando se buscan artículos de efectividad de intervenciones o tratamientos, el primer sitio donde se podría buscar es la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane (la cual es actualizada periódicamente y está disponible en internet o disco compacto) u otras fuentes secundarias como las que hemos mencionado con anterioridad.

Conducir la búsqueda:

En el nivel básico, un método eficiente es combinar palabras individuales o términos usando “Y” y/o “O” (deben ser utilizados en ingles “AND” y/o “OR”). Si usted desea encontrar información utilizando dos términos, diabetes e insulina por ejemplo, debe utilizar estos dos términos de manera combinada. AND le permite recuperar solo artículos que contengan en algún lugar de su texto ambos términos y OR le permite recuperar artículos que contengan en algún lugar de su texto un término o el otro; los puristas del lenguaje entienden esto muy bien.

Cuando se obtienen demasiados artículos en la búsqueda inicial, PUBMED tiene una opción que le permite limitar los resultados de su búsqueda. Usted puede limitar su búsqueda por tipo de publicación (por ejemplo estudio aleatorizado controlado o artículos de revisión), por fecha de publicación, por idioma, por población de estudio, y otras. PUBMED también tiene una opción denominada “Interrogantes Clínicas” (Clinical Queries), la cual brinda una búsqueda asistida de la evidencia buscada en la base de datos MEDLINE; se trata de una búsqueda reprogramada con un filtro que le permite a los practicantes acceder a la mejor evidencia disponible al brindar un rápido acceso a los estudios clínicos relevantes relacionados con tratamiento, diagnóstico, etiología o pronóstico. Para mayor información por favor revisé la sección de tutoría de PUBMED.

Bibliografía:
  1. Akobeng, A. Principles of evidence based medicine Arch. Dis. Child. 2005;90;837-840.
  2. Oxman, A et al. Users’ Guide to the medical literature: I. How get to started?: A new approach to teaching the practice of medicine Evidence Based Medicine Working Group. JAMA 1993, 270 (17): 2093 -2095.
  3. Sackett, D et al. Medicina Basada en la Evidencia. Harcourt 2001, Madrid, España.
Lectura recomendada:
Guyatt G, Rennie D. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: American Medical Association, 2001.
Traducido y Adaptado por:
Victoria Arguedas, estudiante de quinto año.
Dr. Arturo Salazar, médico-asesor científico.
Febrero 2006

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