Wednesday, March 01, 2006

Diagnóstico

Revisión: el examen físico tiene poca efectividad diagnóstica para lesión meniscal de la rodilla

Shoor S. Evid. Based Med. 2002; 7;93.
Sccholten RJ, Devillé WL, Opstelten W, et al. The acuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee: a metaanalysis. J Fam Pract 2001 nov; 50:938-44.
(Ver POEM en EBM)/(Ver en Medline)

Comentario en términos coloquiales:
Un examen físico completo y una adecuada historia clínica en la que el médico evalué completamente al paciente parecen ser hasta el momento la mejor forma de hacer el diagnóstico de una lesión meniscal, ya que no hay ninguna prueba que por sí sola sea capaz de establecer este diagnóstico con una probabilidad lo suficientemente alta. Por lo tanto es necesaria una evaluación integral del paciente y no apoyarse solamente en una prueba o signo en el examen físico.

Pregunta clínica de tres partes:
¿En pacientes con lesión meniscal de la rodilla, cual es la exactitud diagnóstica del examen físico?

Nivel de evidencia: 1a.

Métodos:
Fuente de datos: Se identificaron estudios en Medline (1966-99) y EMBASE/Excerpta Medica (1988-99) con los términos rodilla, articulación de la rodilla, menisco tibial y derrame articular.
Se revisó las bibliografías de los estudios relevantes.
Selección de estudios: 2 revisores seleccionaron en forma independiente estudios publicados en ingles, francés, alemán u holandés; que reportaran la efectividad de ≥ 1 prueba del examen físico para la evaluación de las lesiones meniscales de la rodilla; y que usaran artrostomía, artroscopia o imágenes de resonancia magnética (IRM) como estándar para el diagnóstico. Los estudios se excluyeron si no tenían un grupo de referencia, incluyeron solo pacientes con resultados positivos, se evaluó solo contra cadáveres o solo se consideró el examen físico bajo anestesia.
Extracción de datos: se incluyeron 13 estudios (2231 pacientes). La prueba y el estándar diagnóstico se evaluaron en forma enmascarada en 2 estudios. 9 estudios usaron artroscopia y 1 estudio usó IRM como estándar diagnóstico. Sesgos de verificación (ej pacientes con un examen físico anormal tienen una mayor probabilidad de recibir una prueba estándar para diagnóstico) se presentaron en la mayoría de los estudios. La tabla muestra los rangos para sensibilidad, especificidad y valores predictivos para las pruebas de efusión (4 estudios), la prueba de Mc Murray (11 estudios), el aumento de sensibilidad en la línea articular (13 estudios) y la maniobra de compresión de Apley (4 estudios).

Conclusión:
En pacientes con lesión meniscal de la rodilla, las pruebas del examen físico tienen poca efectividad diagnóstica.

Para correspondencia con el autor: Dr R J P M Scholten, Dutch Centro Cochrane, Amsterdam, Holanda. R.J.Scholten@AMC.UvA.NL.

Fuente de financiamiento: sin fuentes externas de financiamiento.

Característica de las pruebas para diagnóstico de lesión meniscal.



Comentario:
¿Puede un médico general usar la historia clínica y el examen físico para identificar correctamente los pacientes con lesiones traumáticas de la rodilla que se beneficiarían con una intervención quirúrgica? En un excelente metaanálisis, Scholten et al proveen evidencia que el dolor o la inflamación articular no predicen la presencia o ausencia de un menisco lesionado y un signo de McMurray positivo tiene un valor predictivo mínimo para detectar un menisco roto. Otras cosas relacionadas con la pregunta de investigación de los autores requieren más atención.
Primero, la mayoría de los estudios no involucraron a médicos generales o de atención primaria. Esta omisión sesga el resultado hacia una mayor prevalencia de lesiones meniscales y no nos dice si un médico general puede hacer un examen similar al de un especialista. Segundo, el valor predictivo de algunas preguntas clave en la historia del paciente como el bloqueo de la rodilla en flexión, el movimiento durante la lesión, desplazamiento de la rodilla y la inflamación permanecen aún sin dilucidar. Tercero, los defectos metodológicos podrían sesgar los resultados. En 11 de los 13 estudios, el examen físico y el procedimiento estándar no se evaluaron en forma enmascarada, y el paciente con una sospecha de lesión meniscal tuvo mayor probabilidad de ser sometido a cirugía o a IRM. Finalmente no sabemos cuando alguna prueba puede distinguir un desgarro traumático (que se beneficiaría de una cirugía) de una lesión degenerativa (que respondería a manejo conservador).
¿Debería un médico general continuar guiándose por la presencia de derrame y el dolor articular, o la prueba de McMurray al realizar el examen físico? Hasta que un estudio prospectivo, bien controlado y lo suficientemente grande y que además incluya a médicos generales evalúe el valor predictivo de ambos, la historia clínica y el examen físico, no podemos estar seguros. Mientras tanto, pareciera que el examen físico es útil solo cuando es combinado con una buena historia clínica. Por ejemplo, un paciente de 35 años con una torcedura aguda, dolorosa y con desplazamiento, tiene una mayor probabilidad de tener una lesión de menisco aguda, grande y corregible quirúrgicamente que un paciente de 56 años que noto dolor y desplazamiento al agacharse.
En el paciente de 35 años un signo de McMurray positivo podría incrementar la probabilidad del beneficio quirúrgico, mientras que en el de 56 años agregaría poca información.

Stanford Shoor, MD
Centro médico Kaiser Santa Clara
Santa Clara, California, EU.


1. Stratford PW, Binkley J. A review of the McMurray test: definition, interpretation, and clinical usefulness. J Prthop Sports Phys Ther 1995;22:116-20.


Preparado, traducido y comentado por:
Pablo A. Álvarez Aguilar. p.alvarez@costarricense.cr
Interno Universitario. Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.

1 Comments:

Anonymous Anonymous said...

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1:21 PM  

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